重症烧伤早期输注高氧液及对血清丙二醛水平变化的影响 段鹏 雷晋 赵志伟 明志国 成剑 郝振明 焦海梅 张随发 刘丽 郑晋英[摘 要] 目的 探讨高氧液输注的安全性、有效性及对重症烧伤病人血清丙二醛水平的影响。 方法 选择伤后72h以内入院 、TBSA在30%以上 、伤前无严重疾患 、 年龄18~65岁的重症烧伤30例,随机分为治疗组及对照组,每组15例。两组均按“四早”方案治疗,在此基础上治疗组在静脉补液时以500ml×4/24h的高氧液代替等量的常规液体补入,对照组输注常规液体。 两组均于输注高氧液前及输注后的24h、48h、72h分别采集血标本,用比浊法测定血清丙二醛含量。并于采集血标本的同一时间点,记录各病例的一般情况,包括:体温、呼吸、心率,经股动脉采集动脉血送检血气分析。数据以`x±S表示,采用PEMS3.1统计分析软件进行t检验。 结果两组病例的一般情况:体温、呼吸、心率,在输注高氧液前后的各时间点比较无差异(p>0.05);血气分析:Pao2、Sao2及血清丙二醛含量在输注高氧液前两组间比较无差异(p>0.05),而输注高氧液后各时间点治疗组和对照组比较Pao2、Sao2提高(p<0.05),血清丙二醛含量降低(p<0.05)。 结论 在重症烧伤早期输注高氧液是安全的、有效的,可提高病人的Pao2、Sao2 ,迅速改善组织细胞缺血缺氧, 并且可减轻严重烧伤早期的脂质过氧化反应,减轻氧自由基损伤。[关键词] 重症烧伤; 高氧液;PaO2;SaO2; 丙二醛Liquid Oxygen Treatment and Its Effect on Serum Malondialdehyde Concentration in Several Burned Patients of the Early Stage[Abstract] Objective: To study the safety and efficacy of liquid oxygen treatment and its effect on serum malondialdehyde (MDA) concentration in several burned patients of the early stage. Methods: Thirty patients in the early stage of several burn injuries were 18-65 years old, TBSA >30% and previously had no any several health problems. They were randomly selected and divided into the following two groups: liquid oxygen (n=15) and control normal liquid (n=15) treatment, respectively. All the patients were under the care called the “four back” program. The liquid oxygen treated patients (n=10) also received 500ml of liquid oxygen 4 times per 24 hours for total 72 hours instead of the control group (n=15), whose patients only received the standard i.v. liquids. Blood samples were collected at the pre-, 24hr, 48hr and 72hr post treatments. The concentrations of serum MDA were measured by a turbidimetry. Meanwhile, general life-indexes including body temperature, respiratory rate, heart rate, as well as femoral arterial blood gas (ABG) were also monitored. Finally, all the data were analyzed by a standard t test and presented as mean +/-SD. Results: 1) the ABG PaO2 and SaO2 were significantly increased, and 2) serum MDA concentrations were remarkably reduced in the liquid oxygen treated patients at all the tested time points post-treatment, while compared to the control treated patients (p<0.05). However, the other general life-indexes such as body temperature, respiratory rate and heart rate were not shown any significant changes among the two group patients at any monitored time points. Conclusions: The data indicate that the liquid oxygen treatment is a safety and efficacy strategy for the several burned patients of the early stage. Liquid oxygen might be helpful in the management of several burn injuries by raising blood oxygen pressure, antagonizing lipid peroxidation and reducing the in vivo NO production.Key words: the early stage of several burned injury;liquid oxygen;Pao2;Sao2; and malondialdehyde严重烧伤后血流的重新分布和体液的大量渗出使有效循环血量骤减,各脏器组织处于低灌注和缺氧状态,经复苏补液缺血组织再灌注,导致大量氧自由基产生,引起氧自由损伤,进一步介导多个系统病理生理过程放大损伤效应,参与或加重多系统器官功能障碍,在MSOF发病及导致死亡过程中起到不良作用。本研究拟通过对重症烧伤患者早期输注高氧液前后血清丙二醛水平变化的研究,及通过对输注高氧液前后患者一般情况的观察和输注前后动脉血血气分析的测定,探讨重症烧伤早期输注高氧液的安全性、有效性及对重症烧伤患者血清丙二醛水平变化的影响。1 资料与方法2004年8月~2006年10月,我中心由入院病人中选择符合入选标准的病例30例,随机分为治疗组和对照组,对治疗组输注一定量的高氧液治疗,对照组输注常规液体治疗。分别于输注高氧液前及输注后的24h、48h、72h留取血标本,测定丙二醛的血清含量,并于同一时间点观察各病例的一般情况,记录体温、呼吸、心率,同时送检动脉血血气分析。1.1 入选标准① 伤后72h以内入院 ② TBSA在30%以上 ③ 伤前无严重疾患 ④ 年龄18~65岁 ⑤ 男女不限1.2临床一般资料表1 两组病例一般临床资料 样本数 男 女烧伤原因TBSA(%) Ⅲo面积(%) 合并轻度吸入性损伤火焰 热液治疗组 15 11 4 7 8 62.47±24.37 48.6±25.16 5 对照组 15 13 2 4 11 63.2±19.88 46.37±22.69 3注:治疗组与对照组临床一般资料比较,p>0.05 两组病例合并轻度吸入性损伤者均未行气管切开及机械通气。1.3高氧液制备及临床使用方法①以平衡盐溶液、生理盐水、5%、10%葡萄糖溶液为基液 ②采用GY—1型高氧医用液体治疗仪,取以上医用基液500ml,选定氧流量为3L/min,充氧时间20分钟即完成高氧液的配制 ③ 入选病例随机分为两组,治疗组15例、对照组15例 ④ 两组均严格按“四早”方案治疗(早期有效复苏及脏器功能维护、早期局部及全身抗生素应用、早期切削痂植皮、早期肠内营养),并常规给与鼻导管或面罩吸氧2L/min ⑤治疗组在静脉补液时以500ml×4/24h的高氧液代替等量的常规液体补入,共用三天,对照组输注常规液体 ⑥ 高氧液输注速度及频率:滴速60gtt/min,500ml液体2h左右滴完,1次/6h1.4 标本采集及测定方法① 输注高氧液前及输注后的24h、48h、72h分别采集血标本,血标本预处理后冷冻保存,本研究所有标本留取完成后,一次性完成标本检测 ② 丙二醛用比浊法测定(试剂盒由南京建成生物工程研究所生产)1.5于采集血标本的同一时间点,记录各病例的一般情况,包括:体温、呼吸、心率,并经股动脉采集动脉血送检血气分析1.6统计学处理 数据以`x±S表示,采用PEMS3.1统计分析软件进行t检验。2结果2.1充氧基液充氧前后用动脉血气分析方法检测其Po2,本研究测定了生理盐水500ml充氧前及充氧后2h的Po2,结果比较有显著差异(P<0.01)。见表2。表2 生理盐水500ml充氧前后氧分压比较( mmHg ,`x±S) 样本数 Po2 充氧前 20 142.4±2.88充氧后2h 20 552±3.8生理盐水充氧前后用血气分析方法检测Po2二者比较:p<0.01 2.2两组病例的一般情况:体温、呼吸、心率,输注高氧液前后各时间点比较无差异(p>0.05)。分别见表3、表4、表5。 表3两组间输注高氧液前后各时间点的体温比较(℃,`x±S) 样本数 治疗前治疗后24h 48h 72h治疗组 15 36.56±0.79 36.84±0.63 37.32±0.56 37.85±0.83对照组 15 36.54±0.83 36.78±0.85 37.21±0.63 37.88±0.69治疗组和对照组输注高氧液前后各时间点的体温比较:p>0.05 表4两组间输注高氧液前后各时间点的呼吸比较(次/min,`x±S) 样本数 治疗前治疗后24h 48h 72h治疗组 15 22.87±2.44 22.65±2.65 23.21±2.54 23.31±2.24对照组 15 23.6±2.3 23.8±2.6 23.8±2.52 23.5±2.53治疗组和对照组输注高氧液前后各时间点的呼吸比较:p>0.05 表5两组间输注高氧液前后各时间点的心率比较(次/min,`x±S) 样本数 治疗前治疗后24h 48h 72h治疗组 15 118.07±12.08 120.3±16.25 122.35±18.22 119.2±14.21对照组 15 116.07±14.54 119.3±14.6 121.25±16.23 120.31±12.56治疗组和对照组输注高氧液前后各时间点的心率比较:p>0.052.3两组病例的动脉血血气分析:Pao2、Sao2,输注高氧液前比较无统计学意义(p>0.05),输注后各时间点比较有统计学意义(P<0.05)。分别见表6、表7。 表6两组间输注高氧液前后各时间点的动脉血血气分析Pao2比较(mmHg,`x±S) 样本数 治疗前治疗后24h 48h 72h治疗组 15 72.87±10.3 83.87±5.69 84.66±8.62 85.6±7.23对照组 15 73.47±9.8 73.59±10.21 74.89±9.36 73.29±8.6治疗组和对照组输注高氧液前动脉血血气分析Pao2比较p>0.05,而输注高氧液后各时间点比较:p<0.05 表7两组间治疗前及治疗后各时间点的动脉血血气分析Sao2比较(%,`x±S) 样本数 治疗前治疗后24h 48h 72h治疗组 15 94 ±1.89 95.93±1.33 95.88±1.23 95.90±1.41对照组 15 93.8±1.82 94.4±1.72 94.33±1.82 94.65±1.78治疗组和对照组输注高氧液前动脉血血气分析Sao2比较:p>0.05,而输注高氧液后各时间点比较:p<0.052.4两组病例丙二醛血清含量,输注高氧液前比较无统计学意义(p>0.05),输注后各时间点比较有统计学意义(P<0.05)。见表8表8两组间输注高氧液前后各时间点的血清丙二醛含量比较(nmol/ml,`x±S) 样本数 治疗前治疗后24h 48h 72h治疗组 15 10.03±2.35 7.35±3.18 6.63±2.46 5.69±2.63对照组 15 10.05±2.18 9.6±2.36 8.56±2.15 7.9±2.49治疗组和对照组输注高氧液前的血清丙二醛含量比较:p>0.05,而输注后各时间点比较:p<0.053讨论3.1静脉输注高氧溶液是采用高氧医用液体治疗仪,以临床常用液体为基液(如葡萄糖、生理盐水、平衡盐溶液等)利用光化学溶氧技术使常规液体内的氧分压提高,直接输入静脉,迅速提高血浆中氧分压氧饱和度,不依赖血红蛋白的携氧能力,立即以溶解氧方式向组织细胞供氧的一种给氧方法[1]。本研究测定了充氧基液生理盐水充氧前后液体中Po2的变化,结果显示充氧后基液的Po2较充氧前有显著变化(P<0.01),Po2由充氧前的142.4±2.88mmHg增加到552.4±3.8 mmHg,Po2提高了3.89倍。高氧液输入人体后可迅速提高动脉血Pao2、SaO2,改善组织缺氧。经测定治疗组动脉血Pao2由输注高氧液前的72.87±10.3 mmHg提高到输注后24h:83.87±5.69 mmHg、48h:84.66±8.62 mmHg、72h:85.6±7.23 mmHg,治疗组和对照组Pao2输注前无统计学意义(P>0.05),而输注高氧液后的24h、48h、72h两组间比较有统计学意义(P<0.05)。Sao2由输注前的94±1.89%提高到输注后24h:95.93±1.73%、48h:95.88±1.23%、72h:95.90±1.41%,治疗组和对照组SaO2输注前无统计学意义(P>0.05),而输注后的24h、48h、72h两组间比较有统计学意义(P<0.05)。病人一般情况:体温、呼吸、心率输注高氧液前及输注后的24h、48h、72h,治疗组和对照组比较均无统计学意义(P>0.05)。提示在重症烧伤早期输注高氧液是安全的,对病人的体温、呼吸、心率无影响,且是有效的,可改善机体缺氧,提高病人的Pao2、Sao2,进而减轻组织器官的进一步损害[2]。因此在重度烧伤早期输注高氧液,可改善病人缺氧状态,有效改善组织缺氧,且是安全的,对病人一般情况无影响。3.2 严重烧伤后血流的重新分布和体液的大量渗出使有效循环血量骤减,各脏器组织处于低灌注和缺氧状态,经复苏补液缺血组织再灌注,导致大量氧自由基产生[3]。细胞中的脂类,尤其是多聚不饱和脂肪酸容易受到氧自由基攻击,脂质过氧化物是氧化性组织损伤的主要反应产物[4]。脂质过氧化物丙二醛(MDA)是反映脂质过氧化程度的常用指标之一,其升高表示机体脂质过氧化产物增多,氧自由基损伤加重[5]。本研究发现治疗组和对照组在应用高氧液前MDA无统计学意义(P>0.05),而应用高氧液后的24h、48h、72h两组间比较有统计学意义(P<0.05)(见表8)。提示高氧液可减轻严重烧伤早期的脂质过氧化反应,间接的反映了其可减轻严重烧伤后早期的氧自由基损伤,原因可能与抗休克补液时输入高氧液同时改善了组织细胞的缺血和缺氧,使氧自由基产生的量减少有关[6]。氧自由基除直接损伤组织细胞外,还能介导多个系统病理生理过程放大损伤效应,参与或加重多系统器官功能障碍,在MSOF发病及导致死亡过程中起到不良作用[4]。因此在重度烧伤早期输注高氧液,可减轻氧自由基损伤,一定程度的减轻多系统功能障碍及多器官组织细胞损害,对预防MSOF的发生有积极作用,提高救治成功率。3.3输注高氧液,为临床供氧开辟了一条新途径,本研究结果表明在重症烧伤早期输注高氧液是安全的,对纠正组织细胞缺血缺氧缺氧是有效的,可减轻烧伤早期的氧自由基损伤,对进一步预防MODS及MSOF的发生有一定预防作用。其作用机理还有待进一步研究。输注高氧液的频率、总量控制等方面的研究还有待进一步探讨。参考文献[1] 孙永华,张普柱,胡晓华,等.新的氧输送渠道在防止烧伤休克及减轻缺氧性损伤的临床应用.中华医学杂志,2004,84(1):18-21[2] 田利华,高伟,胡耑,等.创伤并发多器官功能障碍综合征过程中氧代谢检测的价值.中华危重病急救医学,2007,19(1):21-24[3] 盛志勇,郭振荣,主编.危重烧伤治疗与康复学.北京:科学出版社,2000.48-54[4] 郭振荣,主编.烧伤学临床新视野.北京:清华大学出版社,2005.353-380[5] 田传俭,周宗海,陈惠英,等.家兔烧伤后血浆内毒素和丙二醛水平及早期切痂对其影响.第一军医大学学报1997,17(4):273-274[6] 胡晓华,陈忠,孙永华,等.高氧平衡盐溶液对烫伤大鼠肝脏损害的保护作用.中华烧伤杂志,2003,19(3):148-151
段鹏 雷晋 赵志伟 明志国 成剑 陈忠江 魏太平 孙克义1 临床资料2005年9月-2007年12月,笔者单位收治严重烧伤并发肠系膜上动脉压迫综合症(Superior Mesenteric Artery Compression Syndrome,SMAS)3例,男2例、女1例,年龄14~25岁。均为热力烧伤。 烧伤总面积65%~90%,其中Ⅲ度50%~60%TBSA。伤前消瘦、体质差。2例伤后7~10d并发脓毒症。13~14d并发SMAS。临床表现:上腹饱胀、呃逆,进食不久发生喷射性呕吐,呕吐物为胃内容物或混有胆汁的胃液,量达1500~2770ml/24h。腹部B超提示胃扩张,在X线下用泛影葡胺显影:胃巨大型,十二指肠扩张,胃及十二指肠未见蠕动波,显影剂可进入十二指肠水平段,未进入小肠。据典型的临床表现,及X线所见,确诊为SMAS。2 肠系膜上动脉压迫综合症治疗方法(1)立即禁食水。 (2) 留置鼻胃管,持续胃肠减压。引流液<30~50ml/24h时,停止胃肠减压,经口进少量流食,观察1~2天无不适时拔除鼻胃管。此时经口饮食及十二指肠管泵入营养液并存,病人进食无不适。 (3)用Olympus160电子胃镜重新置入复尔凯螺旋型鼻肠管(CH10 145cm、外径3.33mm)。本组3例均于伤后6小时内留置鼻肠管,在并发SMAS时,经X线显影证实其远端在十二指肠球部,因此重置,使远端跨过Treitz韧带,至十二指肠受压部位以远,经X线证实后,用喂养泵泵入营养液。结合肠外营养,每日总热卡按Curreri公式计算:104.6kJ×体重(kg)+167.4kJ×烧伤面积,本组3例为15065KJ~20819kJ,肠外营养用8~12d后,热卡可完全由肠内营养提供,此时可拔除鼻肠管。 (4) 在翻身床取俯卧位,2~3h/次,3次/24h,(5)控制感染及脓毒症,加强脏器功能维护及全身支持治疗。3 结果3例SMAS经保守治疗均治愈,无1例并发应激性溃疡。鼻胃管留置7~13d,鼻肠管留置25~32d。经治42~65d痊愈出院。4. 讨论严重烧伤并发SMAS的病因明确,由于烧伤后的高代谢,营养消耗加大,脂肪分解增多,肠系膜及腹膜后脂肪减少,使腹主动脉与肠系膜上动脉之间的脂肪垫变薄,二者夹角变小,而十二指肠横段正位于其夹角内,另外长期平卧,由于肠系膜上动脉牵拉,夹角进一步变小,这样肠系膜上动脉压迫其后的十二指肠,引起SMAS[1]。该综合症治疗,以往,留置鼻胃管行持续胃肠减压的报导较多,而同时留置鼻胃管和鼻肠管“双管齐下”的方法未见报导。本组3例均 “双管齐下”,在胃肠减压同时实施肠内喂养,保护了肠道粘膜,防止肠源性感染发生,提供一定热量,且缩短了肠外营养时间。用喂养泵泵入营养液,量由少到多,可减少相关并发症,本组无1例因并发症而中断肠内营养。因此,“双管齐下”治疗SMAS是安全有效的。 俯卧位时通过肠系膜上动脉的牵拉,使其与腹主动脉间的夹角增大,减轻对十二指肠横段的压迫,可缓解临床症状。大面积烧伤的翻身床治疗,有利于俯卧位。因此,只要病人情况允许就尽可能延长俯卧位时间,3例经俯卧位治疗,临床症状缓解,无1例发生意外,安全有效。严重烧伤处于高代谢状态,并发脓毒症后在此基础上,静息能量消耗(REE)进一步升高,且持续时间更长,这种强烈的促体内蛋白分解,抑制糖和脂肪利用的高代谢反应,可使机体迅速陷入负氮平衡和营养不良,导致并发症的发生[2]。这可能是并发脓毒症后易发SMAS的原因。严重烧伤后高代谢导致营养消耗并发SMAS,因此对伤前消瘦、体质差者,视为并发症易发的高危人群,注意热卡的摄入,防治脓毒症,预防SMAS发生。对疑似SMAS者,尽早X线显影确诊,一旦确诊尽早治疗。参考文献[1] 杨宗城.烧伤治疗学.3版.北京:人民卫生出版社,2006:298.[2] 郭振荣.烧伤学临床新视野-烧伤休克、感染、营养、修复与整复.1版.北京:清华大学出版社,2005:173-186.